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Luogo fisico ove si è svolto il fatto (se il fatto si è svolto in ufficio precisare la denominazione e l'indirizzo della struttura, se il fatto si è svolto fuori dall'ufficio precisare il luogo e l'indirizzo)

Altre persone interessate • eventuali testimoni dell'episodio

Eventuali altri soggetti ai quali si applicano le misure di protezione, ai sensi del d.lgs. n. 24 del 2023 (v. punto 4 della parte II)

Eventuale documentazione allegata a sostegno della segnalazione

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